民發(fā)〔2017〕12號(hào)

關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)

有效銜接的通知

各省（自治區(qū)、直轄市）民政廳（局）、財(cái)政廳（局）、人力資源社會(huì)保障廳（局）、衛(wèi)生計(jì)生委、扶貧辦；各保監(jiān)局；各計(jì)劃單列市民政局、財(cái)政局、人力資源社會(huì)保障局、衛(wèi)生計(jì)生委、扶貧辦；新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)民政局、財(cái)務(wù)局、人力資源社會(huì)保障局、衛(wèi)生計(jì)生委、扶貧辦：

醫(yī)療救助和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱大病保險(xiǎn)）是我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，發(fā)揮保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益的基礎(chǔ)性作用。為進(jìn)一步加強(qiáng)兩項(xiàng)制度在對(duì)象范圍、支付政策、經(jīng)辦服務(wù)、監(jiān)督管理等方面的銜接，充分發(fā)揮制度效能，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下。

一、加強(qiáng)保障對(duì)象銜接

（一）做好資助困難群眾參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。各地要全面落實(shí)資助困難群眾參保政策，確保其納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)范圍。根據(jù)本地區(qū)醫(yī)療救助資金籌集情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及個(gè)人承擔(dān)能力等明確資助額度，對(duì)于特困人員給予全額資助，對(duì)于低保對(duì)象、建檔立卡貧困人口給予定額資助。對(duì)按規(guī)定納入定額資助范圍的人員，要做好參保動(dòng)員工作，加大保費(fèi)征繳力度，提高參保意愿，可由其先行全額繳納參保費(fèi)用，相關(guān)部門再將資助資金支付本人，確保人費(fèi)對(duì)應(yīng)、足額繳納、及時(shí)參保。

（二）拓展重特大疾病醫(yī)療救助對(duì)象范圍。各地要貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等五部門《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕30號(hào)），對(duì)經(jīng)大病保險(xiǎn)報(bào)銷后仍有困難的低保對(duì)象、特困人員、建檔立卡貧困人口、低收入重度殘疾人等困難群眾（含低收入老年人、未成年人、重病患者）實(shí)施重特大疾病醫(yī)療救助，積極探索做好因病致貧家庭重病患者救助工作。省級(jí)民政部門要會(huì)同相關(guān)部門綜合考慮家庭經(jīng)濟(jì)狀況以及醫(yī)療費(fèi)用支出、醫(yī)療保險(xiǎn)支付情況等因素，完善低收入救助對(duì)象和因病致貧家庭重病患者的認(rèn)定辦法，指導(dǎo)市、縣民政部門依托社會(huì)救助家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對(duì)機(jī)制，準(zhǔn)確認(rèn)定救助對(duì)象，及時(shí)落實(shí)救助政策。

二、加強(qiáng)支付政策銜接

（三）落實(shí)大病保險(xiǎn)傾斜性支付政策。各地要統(tǒng)籌考慮大病保險(xiǎn)籌資水平、當(dāng)?shù)厝司芍涫杖牒偷捅?biāo)準(zhǔn)等，制定大病保險(xiǎn)向低保對(duì)象、特困人員、建檔立卡貧困人口、低收入重度殘疾人等困難群眾（含低收入老年人、未成年人、重病患者）傾斜的具體辦法，明確降低大病保險(xiǎn)起付線、提高報(bào)銷比例的量化要求，實(shí)施精準(zhǔn)支付，提高困難群眾受益水平。各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）要根據(jù)大病患者需求、籌資能力等實(shí)際，合理確定大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。要將對(duì)困難群眾的傾斜照顧措施納入大病保險(xiǎn)實(shí)施方案，通過招投標(biāo)等方式，與承辦機(jī)構(gòu)簽訂合同，確保部署實(shí)施。

（四）提高重特大疾病醫(yī)療救助水平。各地要合理調(diào)整醫(yī)療救助資金支出結(jié)構(gòu)，穩(wěn)步提高重特大疾病醫(yī)療救助資金支出占比。綜合救助家庭經(jīng)濟(jì)狀況、自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救助籌資情況等因素，建立健全分類分段的梯度救助模式，科學(xué)設(shè)定救助比例和年度最高救助限額。重點(diǎn)救助對(duì)象救助水平要高于其他救助對(duì)象；同一類救助對(duì)象，個(gè)人自負(fù)費(fèi)用數(shù)額越大，救助比例越高。積極拓展重特大疾病醫(yī)療救助費(fèi)用報(bào)銷范圍，原則上經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、各類補(bǔ)充保險(xiǎn)等報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，均計(jì)入救助基數(shù)。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍應(yīng)參照大病保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定確定，并做好與基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)改革銜接。鼓勵(lì)有條件的地方對(duì)困難群眾合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用之外的自負(fù)費(fèi)用按照一定比例給予救助，進(jìn)一步提高大病保障水平。

（五）實(shí)行縣級(jí)行政區(qū)域內(nèi)困難群眾住院先診療后付費(fèi)。各地要針對(duì)低保對(duì)象、特困人員、建檔立卡貧困人口、低收入重度殘疾人等困難群眾（含低收入老年人、未成年人、重病患者），全面實(shí)施縣級(jí)行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院先診療后付費(fèi)改革。依托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的同步即時(shí)結(jié)算，困難群眾出院時(shí)只需支付自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用。鼓勵(lì)有條件的地方建立市級(jí)和省級(jí)行政區(qū)域內(nèi)困難群眾按規(guī)定分級(jí)轉(zhuǎn)診和異地就醫(yī)先診療后付費(fèi)的結(jié)算機(jī)制。

三、加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)銜接

（六）規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算程序。各地要按照精準(zhǔn)測(cè)算、無縫對(duì)接的工作原則和“保險(xiǎn)在先、救助在后”的結(jié)算程序，準(zhǔn)確核定結(jié)算基數(shù)，按規(guī)定結(jié)算相關(guān)費(fèi)用，避免重復(fù)報(bào)銷、超費(fèi)用報(bào)銷等情況。對(duì)于年度內(nèi)單次或多次就醫(yī)，費(fèi)用均未達(dá)到大病保險(xiǎn)起付線的，要在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，按次及時(shí)結(jié)算醫(yī)療救助費(fèi)用。對(duì)于單次就醫(yī)經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后費(fèi)用達(dá)到大病保險(xiǎn)起付線的，應(yīng)即時(shí)啟動(dòng)大病保險(xiǎn)報(bào)銷，并按規(guī)定對(duì)經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)支付后的剩余合規(guī)費(fèi)用給予醫(yī)療救助。對(duì)于年度內(nèi)多次就醫(yī)經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后費(fèi)用累計(jì)達(dá)到大病保險(xiǎn)起付線的，要分別核算大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助費(fèi)用報(bào)銷基數(shù)，其中大病保險(xiǎn)應(yīng)以基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后超出大病保險(xiǎn)起付線的費(fèi)用作為報(bào)銷基數(shù)；原則上，醫(yī)療救助以基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)支付后的剩余多次累計(jì)個(gè)人自負(fù)合規(guī)總費(fèi)用作為救助基數(shù)，對(duì)照醫(yī)療救助起付線和年度最高救助限額，分類分檔核算救助額度，并扣減已按次支付的醫(yī)療救助費(fèi)用。

（七）加強(qiáng)醫(yī)療保障信息共享。各地要加快推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”費(fèi)用結(jié)算信息平臺(tái)建設(shè)，努力實(shí)現(xiàn)資源協(xié)調(diào)、信息共享、結(jié)算同步。積極提升“一站式”信息平臺(tái)管理服務(wù)水平，為困難群眾跨地域看病就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算提供便利。民政、扶貧等部門要加強(qiáng)與大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)協(xié)作，及時(shí)、全面、準(zhǔn)確提供救助對(duì)象信息，為“一站式”信息平臺(tái)建設(shè)提供數(shù)據(jù)支撐。探索通過政府購(gòu)買服務(wù)等方式，支持具備開展“一站式”結(jié)算條件的大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)。

四、加強(qiáng)監(jiān)督管理銜接

（八）強(qiáng)化服務(wù)運(yùn)行監(jiān)管。各地各相關(guān)部門要做好醫(yī)療服務(wù)行為的質(zhì)量監(jiān)督和規(guī)范管理，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用。人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、民政、財(cái)政、保險(xiǎn)監(jiān)管等部門要定期對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助經(jīng)辦（承辦）機(jī)構(gòu)的資金使用、管理服務(wù)等情況開展監(jiān)督檢查。保險(xiǎn)監(jiān)管部門要做好商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)從業(yè)資格審查。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)要實(shí)行單獨(dú)核算，嚴(yán)格資金管理，確保及時(shí)償付、高效服務(wù)。

（九）做好績(jī)效評(píng)價(jià)工作。各地要建立健全醫(yī)療救助工作績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制，將重特大疾病醫(yī)療救助開展情況納入社會(huì)救助績(jī)效評(píng)價(jià)體系，并將評(píng)價(jià)結(jié)果作為分配醫(yī)療救助補(bǔ)助資金的重要依據(jù)。對(duì)于工作推進(jìn)緩慢、政策落實(shí)不到位的地區(qū)要進(jìn)行重點(diǎn)督導(dǎo)，按規(guī)定予以通報(bào)批評(píng)。民政部將會(huì)同相關(guān)部門采取“兩隨機(jī)、一公開”、委托第三方等方式對(duì)各地工作開展情況實(shí)地抽查。

各地要以提高制度可及性、精準(zhǔn)性以及群眾滿意度作為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，抓緊制訂本地區(qū)醫(yī)療救助和大病保險(xiǎn)制度銜接的實(shí)施方案，進(jìn)一步明確工作目標(biāo)、主要任務(wù)、實(shí)施步驟和保障措施，確保制度穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。要加大政策宣傳力度，積極穩(wěn)妥回應(yīng)公眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，努力營(yíng)造良好氛圍。

                    民政部

                    財(cái)政部

                    人力資源社會(huì)保障部

                    國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委

                    保監(jiān)會(huì)

                    國(guó)務(wù)院扶貧辦

                       2017年1月16日